Этические нормы взаимоотношений медицинского работника и пациента. Взаимоотношения «врач - медицинская сестра Взаимоотношения врачей

Взаимоотношения в системе «врач - пациент»

Отношение «врач - пациент» (ОВП) является традиционной проблемой врачебной этики. Вместе с тем оно представляет собой и одну из центральных проблем социологии. Социологический подход к исследованию ОВП позволяет раскрыть новые аспекты этого отношения, обнаруживает его сложность, показывает динамику. Врачебная этика как один из видов профессиональной этики делает основной упор на враче и рассматривает это отношение в плане некой активности, исходящей от врача и направленной на пациента. Социология здравоохранения понимает ОВП главным образом как взаимодействие двух личностей. Таким образом, даже первый медико-социологический взгляд на ОВП оказывается боле панорамным, чем медико-этический, так как пациент представляется не только в качестве пассивного реципиента, но и как активный субъект взаимодействия.

Применение социологического подхода к ОВП конкретизирует систему социальных факторов, существенно влияющих на все стороны рассматриваемого отношения: тип организации общества и системы здравоохранения, профессиональные организации врача и ожидания пациента, роль малых групп - семьи, друзей, коллектив медиков. В итоге социологический подход дает возможность выявить типичные характеристики взаимоотношения врача и пациентов.

Большинство американских моделей ОВП является результатом развития и модификации исходной модели Т. Парсонса. В ней взаимоотношения врача и пациента трактуются с позиций структурно-функционального анализа, для которого в целом характерны подчеркивание решающей роли момента устойчивости системы и оценка различных явлений под этим углом зрения. Оценивая здоровье как одну из функциональных предпосылок устойчивости социальной системы, Парсонс характеризует пациента как девианта, роль которого даже при временном характере этой «девиантности» нежелательна. На первый план выдвигается проблема прав и обязанностей врача при «узаконивании» болезни, т.е. обосновании «законности» исполнения тем или иным человеком роли больного, решая вопрос наподобие «вратаря» общества.

На основании этих предпосылок Т. Парсонс разработал идеальные типы ролей врача и пациента. Хотя врача и пациента, по его мнению, связывает общая цель - восстановление здоровья последнего, их обязанности и привилегии резко разграничиваются. Пациент обязан: 1) мотивировать свое состояние как больного; 2) искать потенциальную помощь; 3) доверять врачу; 4) освобождаться от выполнения обычных обязанностей и от ответственности за свое состояние. Профессиональная роль врача заключается в выполнении следующих требований:

• 1) действовать для благоденствования пациента, а не в целях корысти;
• 2) руководствоваться правилами профессионального поведения (универсализм), а не какими-либо личными отношениями и групповой принадлежностью;
• 3) максимально использовать свои профессиональные знания для того, чтобы контролировать заболевание (функциональная специфичность);
• 4) быть объективным и эмоционально отключенным (эффектная нейтральность). Конечно, здесь больше присутствует психология, чем социология. На эти различия обращал внимание и Макс Вебер при анализе социального действия.

Рассматриваемые таким образом роли врача и пациента неравноценны, взаимоотношения ОВП характеризуются как асимметричные: доминирующим лицом является врач, который подтверждает состояние болезни, контролирует пациента, чтобы тот не злоупотребил своими привилегиями, и несет ответственность за возвращение его к выполнению нормальных социальных функций. Хотя Т. Парсонса часто критиковали за подчеркивание этой асимметрии как защитника технического элитаризма, тем не менее он настаивал на «институционализированном превосходстве профессиональных ролей», т.е. на необходимости профессионального доминирования врача.

В 1970-х годах Т. Парсонс пересмотрел свою модель и выдвинул ее новый вариант, назвав его моделью «коллегиальной ассоциации», который существенно не отличается от первоначальной модели, за исключением усиления роли взаимозависимости соматического и психического равновесия личностей .

Высокая степень абстрактности теоретических построений Т. Парсонса часто подвергалась критике. При этом сам Парсонс считал, что его модель достаточно конкретна и позволяет преодолеть ограниченность биомедицинского редукционизма, рассматривающего больного как неличный, физический объект, а уход врача за здоровьем - как объект инженерной технологии. Разница состоит лишь в том, что она исследует социальные отношения в культурологическом контексте. Поэтому она стоит как бы выше просто «искусства здравоохранения», характерного для легенды ее романтического прошлого. Построение Парсонса учитывает более тонкое структурное отношение и претендует на всесторонний учет личностных моментов системы «врач-пациент».

Т. Шац и М. Холлендер выдвинули три модели ОВП, в качестве критерия для выделения типа модели они взяли состояние организма больного . В их типологии асимметрия в отношениях врача и пациента сохраняется и не может усиливаться или ослабляться в зависимости от характера заболевания.

В первой модели «Активность - пассивность» активным является врач, пациент же пассивен, полностью беспомощен. Эта модель отражает такие состояния пациента, как потеря сознания, шок, кома. Роль врача состоит в том, что он «что-то» делает для пациента. Роль пациента - пассивный реципиент, прототип модели отношения «родитель- младенец».

Вторую модель авторы назвали «Руководство и кооперация ». Она применима при большинстве острых заболеваний, например при инфекционных болезнях. В этом случае врач говорит пациенту «что делать», а пациент выполняет его указания. Прототипом этих отношений является «родитель - несовершеннолетний ребенок».

В случае таких хронических болезней, как сахарный диабет, миастения и другие, наиболее адекватна модель «Партнерство », при которой роль врача ограничивается тем, что он помогает пациенту «помочь самому себе». В подобных случаях врач выступает преимущественно как советчик, а центр тяжести в осуществлении лечебных мероприятий передвигается к пациенту. В рамках этой модели пациент действует активнее всего и асимметрия в положении врача и пациента, хотя и сохраняется, но весьма незначительна. Прототипом модели служат отношения «взрослый - взрослый».

Из других моделей ОВП американской социологии здравоохранения наибольшего внимания, на наш взгляд, заслуживает модель С. Блюма, в которой содержится попытка обобщить известные ранее модели. Блюм отказывается от истолкования ОВП как группы из двух лиц. Так как при этом не учитывается динамика медицинской ситуации, когда роль врача чаще выполняется медицинской бригадой, а взаимосвязь перемещается из дома или частного кабинета врача в больницу. Только на первом этапе своего исследования он рассматривает ОВП как взаимодействие двух элементов - врача (А) и пациента (В); (А) и (В) - это субъективные атрибуты, отличающие врача и пациента в качестве индивидов. Между ними существует два вида отношений: (х) - человеческое взаимодействие и (у) - объективное применение медицинской науки. Далее Блюм включает в схему главную референтную группу врача - (А), понимая под эти стандарты профессионального поведения, интернализированные врачом, и называет все это «медицинская профессия». На третьей фазе Блюм аналогично включает референтную группу пациента, т.е. семью - (В), которая, как он считает, оказывает самое значительное социальное влияние на поведение пациента в роли больного. Поскольку семья, как, впрочем, и медицинская профессия, чутко реагирует на те или иные течения в культуре общества вообще и является интегральной частью культуры, то окончательно взаимодействие врача и пациента следует рассматривать на фоне социокультурной матрицы (С), из которой дополнительно выделяются две субкультурные референтные группы (Д) и (Е). Они касаются таких факторов, которые в особых случаях служат дополнительными источниками ценностной ориентации врача и пациента. Сюда Блюм относит класс, расу, религию, национальность. Таким образом, внутреннее окружение взаимосвязи содержится в пределах четырех элементов: (А)+(В)+(Х)+(У), внешнее окружение образует (Р)+(Е)+(С). Модель С. Блюма полнее других учитывает специфику современной медицинской ситуации, когда взаимодействие врача и пациента перемещается из частного кабинета в больницу, а в роли врача выступает медицинская бригада. В данной модели наиболее последовательно дифференцирована система социальных индикаторов, которая в неразвернутом виде содержалась в модели Т. Парсонса. Блюм показывает многообразие социальных факторов и некоторую последовательность включения диады врач - пациент в окружающую социальную систему .

Выступая на международной конференции «Отношение «врач - пациент» в меняющейся картине здоровья» (1976) и рассматривая современное состояние вопроса, Т. Парсонс проанализировал три модели ОВП, которые значительно отличаются от тех, которые доминировали исторически ранее: модели «рынка», «бюрократии» и «демократической ассоциации».

В модели «рынка» больной понимается как потребитель, покупатель, а врач - как продавец. Основа их взаимосвязи - главным образом экономическая. Однако Парсонс считает, что хотя в последнее время имеет место некоторое возрождение этой модели, в целом она является неприемлемой. Парсонс считает, что традиционная финансовая связь врача и пациента, когда пациент непосредственно платит врачу, уже отошла в прошлое.

На основании того, что взаимоотношения врача и пациента в настоящее время чаще всего развертываются в клиниках, была выдвинута модель «бюрократии», где анализируются главным образом административные функции медицинских организаций. По мнению Парсонса, эта модель, как модель «рынка», игнорирует самые существенные компоненты взаимосвязи в ОВП и абсолютизирует бюрократическую компоненту, которая обязательно присутствует в госпиталях и клиниках как административных организациях, но не исчерпывает их функций.

Разновидностью модели бюрократии является модель «пролетаризации». Суть ее заключается в том, что многие врачи являются получающими жалование служащими в организации, «слугами», которых эксплуатирует класс «боссов», государство. Однако, отмечает Парсонс, постоянно увеличивающийся уровень доходов американских врачей не дает никакого основания причислить их к эксплуатируемому классу, чего не скажешь о России. Маловероятно также, замечает Парсонс, чтобы врачи были бы в авангарде будущей пролетарской революции.

Ядром третьей модели «демократической ассоциации» является основной принцип обычного членства равных в любой добровольной демократической ассоциации «1 член - 1 голос». В сфере здравоохранения это означает полное равенство врача и пациента. Ценность этой модели заключается в ее демократически-элитарных компонентах, подчеркивании прав пациента, принципа добровольного его согласия на проводимое медицинское обслуживание, что крайне важно в медицинских исследованиях и экспериментах.

Подводя итог краткому историческому анализу моделей ОВП в американской медицинской социологии, можно сделать вывод о том, что авторы этих моделей искренне озабочены кризисом связанной диады «врач - пациент». Большое количество разнообразных теоретических моделей свидетельствует об их непрекращающихся попытках предложить хотя бы паллиативные пути преодоления данного кризиса.

Российские социологи анализируют динамику социального положения врачей, их социальные установки и ценности, а также изучают перспективы и стратегии повышения социального статуса врачебной профессии в России .

• The doctor - patient Relationship in the chanding health Scene.Epilogue. Washington, 1976. P. 3.
• 08 Szacz T.S., Hollender M.N. А.МЛ. Archives of Internal Medicine.97:586. 1956.
• э9См.: Ефименко СЛ. Социология пациента. Автореферат на соискание ученой степени доктора социологических наук. Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2007.
• Мансуров ВЛ., Юрченко О.В. Конструирование новых статусныхпозиций в процессе профессионализации // Модернизация социальнойструктуры российского общества / Отв. ред. З.Т. Голенкова. М.: Институтсоциологии РАН, 2008.

36081 0

Взаимоотношения врача и пациента представляют центральную проблему классической медицинской этики. И в прошлом, и сегодня эти взаимоотношения остаются непростыми и не всегда бесконфликтными. Сложности во взаимоотношениях рождаются с двух сторон. Врач не всегда пытается понять больного как личность со всеми ее переживаниями и страхами.

Он недостаточно учитывает психическую составляющую соматического заболевания, рассматривая пациента как очередной случай в своей медицинской практике. В свою очередь, пациент часто переоценивает возможности медицины, доверяя ей свою жизнь и здоровье, требует к себе повышенного внимания.

Кроме того, врач и пациент могут исповедовать различные ценности, относиться к различным социальным слоям общества, этническим группам, религиозным конфессиям. Свои особенности накладывает и форма собственности учреждения, в котором пациент получает помощь. Например, в случае оказания медицинской помощи в коммерческой медицинской организации возникает конфликт интересов, когда врач заинтересован в уменьшении расходов и увеличении доходов, а пациент стремится получить большее число медицинских услуг с минимальными затратами.

Другая проблема во взаимоотношениях врача и пациента связана с постарением населения, с увеличением доли хронических больных, когда люди к старости становятся излишне раздражительны, обидчивы, сверхтребовательны, забывчивы. Особенно с учетом этих обстоятельств врач должен стремиться к установлению доверительных отношений с больным, способствующих психологическому спокойствию и его физическому излечению.

К настоящему времени выработаны определенные этические принципы сбора анамнеза, осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения. Основой этих принципов должно быть триединство: профессионализм, доброжелательность и индивидуальный подход.

При беседе с пациентом врач должен уделить достаточное внимание проблемам, с которыми к нему обращается пациент, и выделить необходимое для консультации время. Рекомендуется обращение к пациенту по имени и отчеству, к ребенку — по имени. Необходимо терпеливо и внимательно слушать рассказ пациента, его родственников и деликатно задавать вопросы.

Особо следует соблюдать этические правила при проведении инвазивных методов диагностики и лечения, которые все шире внедряются в медицинскую практику, так как их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения врачом деонтологических норм. Необходимость особо внимательного отношения к инвазивным методам диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму.

Длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции невротизируют пациента и формируют негативное отношение к ним. Врач должен сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в доверительном контакте, уметь успокоить его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры.

Интимные манипуляции на «закрытых зонах» человеческого организма желательно выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др.). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, дополнительные запахи, сама манипуляция служат источником отрицательных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости обнажать тело больного, особенно его «закрытые юны».

Для их прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности работы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход.

Тактика общения с пациентом зависит и от того, каких этикоправовых принципов придерживается врач. Если прежде информирование пациента было необязательным, то сегодня получение информации становится правом пациента. Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в ст. 31 Основ, где сказано, что каждый обращающийся за медицинской помощью имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья, диагнозе, возможных осложнениях, различных имеющихся методах лечения и связанном с ними риске, если таковой имеется.

В то же время эта информация не предоставляется пациенту помимо его воли. Право на полную и правдивую информацию иногда входит в противоречие с принципом классической медицинской этики Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает». Необходимо учитывать психическое состояние пациента, давать информацию в тактичной и доступной форме, чтобы избежать так называемой информационной или психогенной ятрогении.

Статьей 32 Основ предусмотрен принцип информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. То есть это добровольное осознанное согласие пациента на проведение обследования и лечения, которое врач должен получить от него перед началом лечения. При анализе этой важной проблемы следует исходить из ее особенностей: наличия двух составляющих — информированность и согласителыюсть. Информированность предполагает объективное раскрытие информации и адекватное понимание пациентами ситуации. Согласительный компонент делает упор на добровольность принятия решения.

Информированное согласие предполагает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что врач обязан сохранить жизнь и тем самым обеспечить благо пациента. Сегодня же с созданием эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом.

Возникла проблема, одна из самых острых в медицинской этике, имеющая не только медицинское, этическое, юридическое, но и мировоззренческое, общефилософское содержание. В ст. 33 Основ предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения.

При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы ее оценки. Компетентным признается больной, способный сознательно выбрать способ лечения. К ним нельзя относить детей, лиц, находящихся в коматозном состоянии, под действием лекарств и др.

При сообщении прогноза, особенно неблагоприятного, врач должен быть предельно осторожным и тактичным. Решение в каждом случае должно приниматься индивидуально, исходя из психологического и физического состояния больного, характера заболевания, его тяжести, наличия у больного близких и их отношения к нему. Здесь на первый план выступает такой принцип медицинской этики, как правдивость.

Существует правило, что взрослому компетентному пациенту при его желании в деликатной форме можно сообщить диагноз и прогноз. Детям диагноз тяжелого заболевания и неблагоприятного прогноза не сообщают, но родители при этом должны получить полную информацию. При неизлечимых болезнях опытные врачи советуют давать «дозированные» сообщения о прогнозе, делать их в предельно корректной форме, не обещая чуда, но и не отнимая надежду.

Среди этических требований важным считается умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь, Важно вселить в больного уверенность в возвращение к активной жизни, способность преодолеть свои недуги.

В процессе взаимоотношений врача и пациента может возникнуть конфликт интересов. Согласно данным социологических опросов, среди причин конфликтов преобладают нарушения больными врачебных предписаний, их неудовлетворенность профессиональными и человеческими качествами врача, а также неэффективность и длительность лечения.

С позиций медицинской этики единственный приемлемый способ разрешения конфликтов — честное открытое обсуждение заинтересованными сторонами (врачом и пациентом) ситуации, поиск разум-пых аргументов в защиту собственной позиции, стремление понять оппонента и найти устраивающее все стороны решение. Безусловно, медицинские работники должны стремиться избегать конфликтов, чему в первую очередь будет способствовать неукоснительное следование принципам медицинской этики.

Особой проблемой в клинической деятельности врача является ятрогения — болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинского персонала, а также их действиями (последствиями диагностических, оперативных вмешательств, лекарственной болезнью и др.). В практике врача причинами ятрогений могут быть излишне откровенная беседа с пациентом или ею родственниками, содержащая ненужное описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза или неумело проведенная сани гарно-просветительная беседа.

Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов.

Введение в медицинскую практику средств интенсивной лекарственной терапии, появление инвазивных методов диагностики, сложнейших методик хирургического вмешательства приведи не только к успехам медицины, но и к новым проблемам. Понятие ятрогении расширилось и включило в себя все заболевания и патологические процессы, возникновение которых связано с действием медицинских работников: последствия диагностических, оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и др. Безусловно, в возникновении психогенной ятрогении виноваты, прежде всего, сами медицинские работники. Психогенных ятрогении будет тем меньше, чем более неукоснительно врач будет соблюдать принципы медицинской этики.

Соблюдение принципов медицинской этики во многом связано с врачебной тайной, ответственность за разглашение которой предусмотрена ст. 61 Основ.

Принцип конфиденциальности, или сохранения врачебной тайны, возник в глубокой древности и до сих пор он один из актуальных в системе этического и правового регулирования медицинской деятельности. Соблюдение тайны сегодня — не только исполнение профессионального долга и нравственная обязанность медицинского работника, но и его правовой долг.

Предоставление сведений, содержащих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в следующих случаях, оговоренных в законодательстве:
. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
. по запросу органов дознания, следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до I5 лет для информирования его родителей или законных представителей;
. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
. в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Исходя из традиционного понимания врачебной тайны, сохранять ее надо от посторонних лиц, знакомых, соседей по палате, а иногда и родственников больного. Право больного определить круг лиц, которым врач может сообщить данные о состоянии его здоровья.

Одним из важных условий, влияющих на успешную деятельность медицинского учреждения, служит психологический климат в коллективе, который зависит от многих факторов: социальных, организационных, личностных и др.

Медицинский коллектив в психологическом отношении представляет собой одну из сложнейших социальных групп. Это связано с большой физической и психологической напряженностью работы медицинских работников, высокой ответственностью за жизнь человека.

Один из показателей взаимоотношений в медицинском коллективе — наличие конфликтов между коллегами. В зависимости от причин возникновения их условно можно разделить на профессиональные, этические, личностные и др. В медицинской среде профессиональные споры неизбежны, но они не должны переходить в конфликты.

О.П. Щепин, В.А. Медик

В предыдущей лекции было подчеркнуто, что главным предметом изучения биомедицинской этики являются моральные аспекты взаимодействия между медицинским работником и пациентом. Как следует из названия настоящей лекции в ней проблема этики взаимоотношения медицинского работника и пациента будет рассмотрена в несколько более узком плане. Это неслучайно. Во-первых, врач и пациент вне сомнения являются центральными фигурами такого социального института, каким являются профессиональная медицина и здравоохранения, и основные черты их взаимодействия по преимуществу отражают характер взаимодействия между представителями других медицинских профессий и пациентом. Во-вторых лекция ориентирована на аудиторию студентов медицинского вуза, на будущих врачей, для которых с практической точки зрения наиболее интересно понять этические аспекты взаимоотношений именно в диаде врач-пациент.

Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой врачи и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.

Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными - как правило, обе стороны, чаше всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято". В сложившейся, устойчивой социальной системе протекание таких взаимодействий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди тем не менее следуют достаточно строго. В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует и упорядочивает действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий существенно облегчает и делает более эффективным социальное взаимодействие.

В устойчивой социальной системе эти нормы и роли почти всегда реализуются настолько органично, что создается впечатление их извечности и непреложности, впечатление того, что во все времена и у всех народов они остаются одними и. теми же. На самом же деле, социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Следует отметить, что в обществах нестабильных, находящихся в стадии перехода (а к числу таковых, несомненно, относится и современное российское общество), социальные нормы и роли, регулирующие взаимодействия между людьми, бывают недостаточно определенными - одни придерживаются старых, традиционных норм, другие руководствуются новыми, которые, впрочем, очень часто осознаются и понимаются весьма смутно. Этот тезис несомненно относится к современному российскому обществу и, в частности, ко взаимоотношениям врачей и пациентов в этом обществе.

Для описания различных типов взаимоотношения между врачами и другими медицинскими работниками, с одной стороны, и пациентами, с другой, известный американский специалист в области биомедицинской этики Роберт Витч выделил четыре базовые модели таких взаимоотношений: 1) инженерную, 2) патерналистскую, 3) коллегиальную 4) контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему этическому значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.

В рамках так называемой "инженерной модели " врач относится к пациенту как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностнонейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. С точки зрения врача-профессионала личное мнение пациента о собственном благе (здоровье) считается необъективным и некомпетентным и, следовательно, не заслуживающим внимания.

В то же время предполагается, что врач руководствуется сугубо объективными знаниями и на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и расценивается как большое благо для пациента.

Инженерную модель критикуют, прежде всего, за недопустимое с точки зрения современной биомедицинской этики пренебрежение личностью пациента. Кроме того инженерная модель опирается на устаревшее представление о якобы безусловно объективной природе научного знания. На самом же деле существуют убедительные доказательства того, что объективное знание "нагружено" значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. Это также существенно снижает уровень моральной обоснованности «инженерного» типа отношения врача к пациенту.

В то же время критика инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в какой речь идет об ее универсальном использовании в преобладающем большинстве ситуаций, складывающихся при взаимодействии врачей и пациентов. Присущая инженерной модели деперсонализация отношения врача к пациенту далеко не всегда свидетельствует о низком этическом уровне действий врача. Дело в том, что в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности (коматозное состояние). Так же высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакте пациентом осуществляют, как правило, только лечащий врач и медицинская сестра. Значительное же число врачей занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом. Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в МНТК «Микрохирургия глаза», где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует реальную востребованность при определенных обстоятельствах инженерной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа коллектива медицинского учреждения в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована в морально ответственном общении с лечащим врачом.

О патерналистской модели мы уже успели подробно поговорить на предыдущей лекции. Вы уже знаете, что такое внимание именно к этой модели врачевания неслучайно, поскольку именно эта модель была ведущей практически на всем протяжении развития медицины.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин - сыном или дочерью.

В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это - уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками являются любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Однако взаимодействующие личности в рамках патерналистской модели находятся в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «отца».

Несмотря на произошедшие в последние десятилетия революционные изменения в сфере этики врачебной деятельности, патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных врачей. Однако еще более важно то, что многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Коль скоро существует значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо, то их личные предпочтения необходимо уважать.

Несовершенство патерналистской модели с моральной точки зрения заключается в первую очередь в том, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. При этом присутствует даже некоторый элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как "горизонтальное" -равноправное, а как "вертикальное", как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача "снизу вверх".

Однако в целом ряде случаев патернализм является самой адекватной формой отношения к пациентам и не только в связи с положительной настроенностью многих пациентов к подобному отношению со стороны врачей. Патерналистский подход представляется наиболее естественным по отношению к больным детям, пациентам с ограниченной дееспособностью и к умирающим больным. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в процессе повседневного врачевания. Следует также иметь в виду, что в ситуации, когда врач советуется с родителем, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Ребенку теперь противостоит «отеческий» авторитет не только врача, но и согласного с врачом родителя. Иерархичность и авторитарность действующих на ребенка сил принуждения в контексте врачевания при этом как бы удваивается. Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. Сила патерналистских проявлений врача снижается по мере взросления ребенка и по мере возвращения дееспособности к психическому больному.

Сущность коллегиальной модели отношений между врачом и пациентом состоит в том, что больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в определенной степени уравнен с врачами в плане информированности, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача.

С достаточным основанием можно утверждать, что коллегиальная модель - это наиболее гармоничный путь взаимодействия между врачом и пациентом, предполагающая равенство их достоинства и уважения, общность их ценностей.

Однако подобного рода гармония ценностей и интересов редко достижима. Совпадение ценностей и интересов является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.

Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма и обычно представляет собой неосуществимую мечту. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний об эффективности определенных препаратов и схем лечения, об оптимальном образе жизни при таком заболевании и о многом другом, приобретенный такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно большим, чем у неопытного и даже довольно опытного врача. В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого, решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно.

Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, следует иметь в виду не только узко юридическое содержание понятия «контракт» (договор), но и более общее значение. Контракт в подобном, широком значении понимается как какая либо добровольная договоренность между сторонами, предусматривающаяся определенные взаимные обязательства, взаимное делегирование определенных полномочий, а также прекращение этих обязательств и возвращения полномочий при невыполнении одной или обеими сторонами условий договоренности.

Чем привлекательна контрактная модель взаимоотношений между врачами и пациентами? Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы волеизъявления пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает подобно коллегиальной модели на иллюзию возможности превращения пациента в профессионально равного врачу. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.

Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что можно назвать идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае и может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также иметь в виду и то, что выбор определенной формы в пределах той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи.

Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

К монологичным нужно отнести инженерную и патерналистскую модели. В их рамках общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста в присутствии малосведущего и бесправного слушателя.

Диалогичными являются коллегиальная и контрактная модели. В соответствие с этими моделями взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.

Диалогичные модели взаимодействия врача и пациента обладают неоспоримым этическими и чисто практическими преимуществами в первую очередь по причине того, они учитывают знания, опыт и ценности, связанные с заболеванием или другой медицинской проблемой, не только врача, но и самого носителя проблемы, то есть пациента.

Необходимо иметь в виду, что в сознании пациента имеется понимание собственного заболевания (личностно-биографическая точка зрения или позиция) во многом отличное от того понимания, которое о заболевании пациента складывается у врача (последнее называется медико-биологической точкой зрения или позицией) . С врачебной точки зрения заболевание предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических параметров организма человека. С точки же зрения пациента заболевание выступает как факт его индивидуальной биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.

Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач осуществляет на уровне биологической реальности организма, отображается в сложных формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.

Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой - такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.

Скажем, с точки зрения пианиста 10% -ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы - источник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не затрагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебного мероприятия.

Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологического и биографического планов диалога врача с пациентом: "Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желудка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни - желает ли больной удаления или дренирования желчного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативного лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточнение намеченного плана операции".

Практически не бывает такого заболевания и такого состояния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач обладает познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с позиций врача не всегда оптимально с позиций пациента. Поэтому в подобной ситуации необходим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в котором было бы принято совместное решение, учитывающее и согласующее оценку вариантов с медико-биологической и личностно-биографической точек зрения.

В свете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений касательно своего здоровья вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является условием реализации этого права. Пациент имеет право отказаться даже от реанимационных мероприятий - единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личностно-биографическое знание и понимание своего состояния и перспектив жизни признается законом как более ценное и решающее, чем медико-биологическое знание врача.

Тема 8 этика отношений в системе «врач – больной»

8.1. Исторические модели взаимоотношений в системе «врач – больной»: патерналистская и автономная

Для описания различных типов взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами, американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели. Наиболее распространенные две: патерналистская и автономная.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку. Патерналистское отношение строится как межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в «Клятве Гиппократа », и в «Обещании врача Республики Беларусь» . Патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных медиков. Однако существует несовершенство этой модели с моральной точки зрения. По мнению Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, которая самостоятельно и свободно принимает важные решения, контролирует свое состояние. Присутствует элемент унижения достоинства больного. Исключительная роль принадлежит врачу, его нравственному и физическому превосходству.

Автономная модель - это такая модель, при которой пациент является свободной личностью, в отношении которой исключаются любые меры стеснения. Пациент имеет право отказа от принудительного содержания в стационарах, психиатрических больницах, госпитализации. Он должен получать от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях. Пациент может принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения. Однако, по мнению Витча, данная модель не соответствует требованиям социального реализма и представляет собой неосуществимую мечту.

8.2. Принцип сотрудничества врача и пациента

Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимодействие врача и пациента носит коллегиальный характер. Предполагается равенство достоинства и уважения, общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Однако, подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентиров, а также относиться к различным социальным классам и этническим группам. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношение между врачом и пациентом могут носить коллегиальный характер.

8.3. Современная медицинская деонтология: статус и функции. Моральные действия врача в условиях зависимости от него жизни и здоровья пациента

Н. Н. Петров: «Деонтология - это учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, но и для максимального повышения суммы полезности лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».

В нашей медицине прочно устоялось представление о деонтологии, сформулированное в 70-е годы академиком Е. А. Вагнером , который рассматривает деонтологию как учение об обязанностях и нормах поведения медицинского персонала, обеспечивающих оптимальное качество и результативность его работы по восстановлению и сохранению здоровья трудящихся.

Основной функцией медицинской деонтологии является оптимизация оздоровительного процесса, что достигается не только совершенствованием средств и методов лечебной практики, но и безусловным выполнением медиками своего долга на основе высокого профессионализма. Таким образом, в медицинской деонтологии ключевым понятием является профессиональный долг, следовательно, деонтология - это учение о долге.

Деонтология распространяет свои требования практически на все стороны лечебного, реабилитационного и профилактического процессов. Основные сферы действия деонтологии:

взаимоотношение между врачом и пациентом, в том числе, в присутствии других больных и в присутствии коллег;

взаимоотношения между врачом и пациентами-детьми;

взаимоотношения между врачом и родственниками пациента;

взаимоотношения между врачом и его коллегами;

отношение врача к врачебной тайне;

право приоритетов в медицинской деятельности и право на эксперимент;

врач и его материальное и моральное вознаграждение;

врач и юридическая ответственность;

врач и политика.

Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения - взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.

Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения врача и пациента несколько:

• информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
• интерпретационная (убеждающий врач);
• совещательная (доверие и взаимное согласие);
• патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, - совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом - ощущение поддержки . Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание , человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” - или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие - ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания - все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon - должное и logos - учение) - профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента - вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

• сохранение врачебной тайны;
• запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
• преданность профессии.

Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько “редакций”, она лишь называлась по-разному - “Факультетское обещание” в дореволюционной России, “Присяга советского врача” - позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди” . Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего - не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач - это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение - “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования - у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны - это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие - частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство - быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.

Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.

• Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
• Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.
• Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
• Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
• Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
• Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце - вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая... И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще - биологически активную добавку, за некое вознаграждение - процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал - больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем - это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?

Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.